土佐の高知の薬剤師通信

表題の研究会のメンバーにこの度就任しました。
薬剤師としては県内初めて・・・？？？
でも定例理事会の議題用紙には実に「第９０回」と書いてあります。
その間薬剤師いなかったのかなあ。
もったいないなあ。

各職種みな熱心です。
感心します。勉強になります。
初回は何も発言できませんでした。

療養型病床の廃止後、いったいどうやって在宅で暮らすのか、それを見据えたリハビリ施策も検討されていましたが、これは私にとっては驚き！
だってね、療養病床の患者さんの在宅復帰っていうこと自体今までイメージしていなかったんですから。
でも、訓練と条件次第で可能なことがわかり目からウロコでした。
要するに「食べられなくなってきた≒経管チューブ」「漏らすこともある≒おむつ」という安易な構図が在宅復帰を妨げているようですね。

入所者の９０%近くが経管チューブ＆おむつ患者という施設もあるらしく、これは実は大問題。つまりリハビリの方法があったはずなのに、安易に安静介護を選んでいる現状があるようなのです。

日本の医療の問題点は「安静看護」の比重が大きいことと言われています。動かさず、安静にして治療をすることは急性期治療なのですが、これを少々長くやりすぎると結果的に「安静介護」に移行してしまう。つまり回復期のリハビリ導入が遅れてしまうと、もう退院復帰できるはずなのに動くことができない体になってしまっているということです。

いったん寝たきりになったら、そこからの復帰は困難を極めますが、あきらめちゃいけない、ということがわかりました。いや〜また刺激を受けてしまった。

　さて、今回は「排泄」です。この部分はとてもデリケートな領域になるので、質問の仕方にも細心の注意が必要です。他の患者さんに聞こえるくらい大きな声で「おしっこは出ていますか〜！」なんて聞こうものなら、患者さんに恥をかかせてしまいます。
　だからと言って、この話題にまったく触れないのも大きな問題です。東京都済生会中央病院で女性の尿失禁意識調査を行ったところ、40歳以上では３人に１人が経験しているが「年だからしょうがない」という意識を持ち、「どの程度で受診すべきなのか」わからないという結果が出たそうです。どうやら潜在患者数は多数いても、受診につながっていないケースが相当多いようです。男性とて同じことで、前立腺肥大の症状を自覚していてもプライドが邪魔をして受診できないまま放置されているケースは多いようです。また、すでに尿に関する薬をすでに服用している方の中で、その効果が十分ではないにも関わらず、そのことを医師や薬剤師に伝えきれていない方も多くいるのも現実です。

　自分から言い出しにくいのであれば、薬剤師から排泄に関する情報および課題を引き出してあげることが必要です。まず、尿について聞いてみましょう。ただし、漠然と「尿は？」と聞くのではなく、「ちゃんと出ていますか？回数は日中、夜間それぞれ何回くらいですか？」といったふうに具体的に聞くことが初期質問としてはとても大切です。

【回答例�@：夜９時から朝にかけて１,２時間ごとにトイレに行く。十分な睡眠が確保できない】
　とても多い訴えです。医師に相談をしているかをまず確認し、していなければ了解の上で薬剤師から医師に報告してもいいと思います。夜間睡眠の確保が出来ていないと日中の生活状況に大きな悪影響を及ぼします。また、足腰が弱っている方ならトイレへの移動機会が多いほど、転倒や骨折の危険に出会う機会も多くなるのですから、やはり早く手を打っておきたいですね。
　すでに頻尿改善薬を服用している方でも、変薬、増量、また服用時点の変更で改善するケースが多々あります。ですから薬剤師は、患者さんの状態を具体的に聞き出し、医師に報告していくことを強く意識するべきです。「頻尿あり」と薬歴に書いて終わりでは医療人とは呼べません。また、薬物動態など薬剤師なりのコメントが求められるケースもありますので、しっかりと薬物ごとの特徴をつかんでおきましょう。
【回答例�A：トイレ後、立ち上がるとめまいがする】
　排尿、排便後は起立性低血圧を起こしやすい状態です。ゆっくりと立ち上がるようにしましょう。各種降圧剤、利尿剤、α１ブロッカーなどにより、さらに起立性低血圧は起こりやすくなることは薬剤師的には常識ですが、意外と患者さんは理解していないケースがあります。今一度伝達しておきましょう。

【回答例�B：トイレの場所が部屋から遠くて大変】
　部屋の中にポータブルトイレを置く、手摺りをつけるなど、介護保険の枠内で補助が出る制度もありますので、よくご存知でない方はケアマネージャーとの連携を図ってみてください。

【回答例�C：くしゃみや起立時に軽く尿漏れがある】
　軽度尿失禁に関しては前述のように、相当な数の潜在患者がいると予想されます。とくに女性患者が多いのですが、相談できない一つの原因には男性医師の多い泌尿器科受診へのハードルの高さでしょう。
　知識啓発パンフレットを薬局内に設置しておくことだけでもいいので、専門医に相談してみようと思うきっかけづくりを薬剤師はお手伝いしましょう。また、最近では女医による女性専門外来がある医療機関も増えてきています。そこなら相談しやすい、という女性は多いので、地域のそういった情報をしっかり集めておきましょう。
　尿パッドに関しては、50〜150ccくらいまでの軽度尿失禁用のものがありますし、吸収パッドが最初から装着されているパンツ（外から見ると普通のパンツ）も男女それぞれ用のものがあります。これらも販売アイテムとして揃えておきたいものです。

―まとめ
例�Bのように、直接薬に関係しないような相談に対しても、他業種との連携の中でアドバイスできる薬剤師こそ、これからの時代において地域に必要な存在ではないでしょうか。その方の「QOL（人生の質）向上」に関与する気持ちからスタートすれば、課題は見えてきます。排泄問題はとくに放っておけない問題ですね。

在宅患者のYさんの状態がよくない。昨日訪問時、ろれつが回っていないと言うか何せしゃべりにくそうなのだ。あ、そういえば今回の処方にアフタゾロン軟膏が出ていたから、口内炎ができて痛いからしゃべりにくいのかな、と思い聞いてみた。
　
なんと口内炎は舌上部左半分べったり。ちょっとした口内炎ができたというレベルではない。栄養不良が原因と考えたほうがいいんじゃないか、と思ったので食生活を聞いてみた。すると「最近口が渇く。食事をしても砂を噛んでいるようでおいしくない。入れ歯もしっくりこない」・・・・・うわ〜〜！！大変だ。薬の副作用→口渇→入れ歯が合わない→食事が砂を噛むようでおいしくない→食事量減→低栄養→身体能力、活動の減→お腹がすかない→食べたくない→さらに低栄養→寝たきり寸前・・・・という廃用症候群悪循環のモデルケースのようなコメントじゃないかこれは。歯科医師の先生がおっしゃっていたことがありありと思い出される。「歯肉肥厚で入れ歯が合わなくなるケースはまれ。でも口渇で合わなくなるケースは実は相当数いる」この話を聴いたのはほんの3日前。早くもその症例に当たってしまった。
　

実はY さんは数ヶ月前から頻尿治療目的で薬を服用している。この薬の副作用には口渇、便秘が報告されている。ビンゴなのか・・・まさに口渇と便秘が出始めたのだから・・と在宅現場で悩んでしまった。とにかく口渇改善のためにその薬をいったん中止するのかどうかは主治医と相談するしかない。
　

口内炎に関してはビタミンB 群の不足も原因の一つかもしれないので、B群の薬を増やすのもいいのだが、まずは食事内容のチェックをしてみた。B群がバランスよく含まれていて一番手っ取り早く摂取できる食材と言えばやはり卵。卵をどれだけ食べているか聞いてみたところ、実はほとんど食していないとのこと。Yさんの場合、高脂血症はないのだから気にせず卵を1日1個摂取するように伝達。これ以上のことは栄養士さんに来てもらってアドバイスしてもらうのが一番いいので、デイケア先の病院にいるケアマネに連絡。病院内の栄養士に相談に乗ってもらうようにした。
　

さて、もうお気づきの方はいると思うが、上記の出来事は口腔機能向上と低栄養改善による状態改善を計ったもの。まさに次期改正介護保険法の中で予防介護の柱としてうたわれている事項に他ならない。薬剤師は介護保険にはあまり関係ない、と言っている場合じゃない。介護保険に関する勉強をしたからこそ気付いた症例なのだ。

医師、歯科医師、栄養士、ケアマネなどと連携して仕事をする街の薬局薬剤師。これが多職種連携でありこれからの薬剤師に求められている姿だと信じて疑わない。 10年前の私にはこんな観点は無かった。おそらく見過ごしてきた症例は山のようにあるに違いない。「薬と暮らし」――これはいかなる場面においても絶対に切り離してはいけない。あらためてそう思わされた症例だった。

脱力感――ああ、「だるさ」ね。で済ましてしまうのはいささか早計。これは結構やっかいな副作用だ。例を挙げていくとわかりやすい。

　「筋弛緩剤」―商品名で言うとテルネリン、ミオナールなど。よく肩こりや腰痛の症状を訴える方に、「筋肉をほぐす薬ですよ」という説明のもとに処方される。あるいは脳梗塞後遺症で麻痺がある場合、関節が固まってしまわないようにリハビリをするわけだが、その手助けとして筋肉のこわばりをとるためにも使うことがある。こわばりをとる、こりをほぐす、いずれにせよ筋肉を緩ませるわけだから、当然「脱力感」「だるさ」「眠気」「ふらつき」が出やすい。あたり前のことで、医師、薬剤師でこのことを知らない人はいない。
　しかし！調べてみて驚いたのだが、患者さんの中で、特定の部分にだけ効く、と思っている方はけっこう多い。つまり、肩こりをほぐしてくれるのだから、肩だけに効く薬、と思っていたという具合に。とんでもない。全身に効いている。そんなことも知らずに飲むのは危険極まりない。と言っても、これは患者さんに責任はない。明らかな薬剤師からの情報提供不足だ。一度言ったら終わりではなく、２度３度と繰り返しこの副作用を伝えていくべき。
　
　８０歳代のAさんは左半身の麻痺がある。先日、医師から左腕の肘関節が固まってしまわないようにリハビリをする目的で、この筋弛緩剤が投与された。２週間後、再び受診されたときは私が薬をお渡しした。Aさんの介護をされている娘さんに聞いてみた。「飲み始めてから力が入らなかったり、歩行がふらついたりしていませんか？」　娘さんは驚いた顔で言われた「あ！！やっぱりこの薬はそういう副作用があるのですね」
　実はこの薬を服用後２時間程度は、正常なはずの右手や腹筋、背筋にも力が入らず、ベッドの柵につかまって体を起こすことができなくなっていた。ひとりで起き上がりポータブルトイレに移れていたのに、それができないものだから尿、便をもらしてしまうことが増えた、というのだ。最初は娘さんもA さん自身も「左腕の関節にだけ効いてくれる薬」と思っていたようだが、さすがに度重なる全身の脱力感から、この薬の副作用では？と疑い始めていたらしい。
　だから私が「全身に作用します。強い副作用が出た場合は要注意です。」といったとき「やっぱり！」となったわけだ。最初に薬をお渡しするときに当然伝えておくべき注意点である。しかも具体的に言わないと患者さんはわからない。「少々眠くなるかもしれません」程度ではだめ。握力低下、筋力低下による弊害を想像して伝えてあげないといけない。（前回渡した薬剤師は大いに反省していた）
　Aさんはこの筋弛緩剤の中止により、現在では全身脱力感、握力低下の副作用から解放され、ひとりで起き上がることができる。トイレの失敗もほとんどなくなり、娘さんの介護の手間や精神的負担は軽減した。ヘルパーさんの派遣も減り介護費の支払いは安くなった。実はおむつ交換が増えていた時期、娘さんはそのせいで腰痛を発症して整形にかかっていたがこれも今は楽になっている。たったひとつの薬の中止が「医療費、介護費」両方の負担減につながったわけで、厚生労働省は薬剤師にこういった働きを求めているに違いない、と確信した事例でもある。

　脱力感がでるのは、筋弛緩剤ばかりではない。いわゆる安定剤と呼ばれる薬。鼻水、蕁麻疹、かゆみなどを抑える抗ヒスタミン剤、抗アレルギー剤。前回書いた睡眠薬、とくに長時間作用型は要注意。この他にも程度に違いはあれども、眠気、だるさ、脱力感、ふらつきの副作用が出やすい薬はある。これらの副作用は、転倒⇒骨折、歩行難⇒寝たきりにつながりやすいことは想像にたやすく、自立度を下げてしまいかねないことは明白。先にも書いたように介護保険の無駄遣いにつながる。しつこいほどに言うが、薬剤師はしっかり説明しないといけないし、患者さんも聞く耳を持って欲しい。　そうでないと「肩がこると介護保険制度が破綻する」という「風が吹けば桶屋が儲かる」ふうなことが現実に起こりかねない。

　たかが脱力感、されど脱力感。みなさんご注意を。　

薬が介護に与える影響は数知れずある。よい方に働けばいいのだが、そうもいかない事も多い。薬のために介護状態が悪化することはけっこうある。そんな例を少しずつ紹介したい。

　まずは睡眠薬の選択ミス例。睡眠障害には４種類ある。入眠障害、途中覚醒、早朝覚醒、熟眠障害。これらの症状にあわせて睡眠薬も選択されるのだが、例えば入眠障害（寝入りばなだけが困難）の人にものすごく長時間作用する薬が選択されていたらどうなるだろう？
りはびり
　
　薬の中には血中濃度半減期が２４時間、すなわち丸一日たっても地の中には薬の半分が残っているものもある。これを毎日飲んでいたら当然日中も眠くなる可能性が高い。昼寝をしてしまう癖がついてしまえば、夜間の入眠困難は助長される。しかもずっと効きっぱなしに近いものだから、ふらついて転倒する危険性はものすごく高くなる。当然介護度は上昇する。リハビリや筋肉トレーニングをいくらしても薬が邪魔をするのだからいたちごっこ。医療保険、介護保険の無駄遣いである。

　入眠障害の方にはそれ相応の薬がある。３０分から１時間で効き、ピークは１，２時間め。そして４時間後にはもう半分が代謝されてしまっているから朝起きたときには、ふらつきなどはほとんど残らない。こういったタイプを選択するべきだろう。こういった作用時間（その中でも半減期）を大勘違いして薬を選択している医師がいたら怖い。薬がその人の睡眠障害のタイプに適合しているのかをひとり一人アセスメント（評価）していく必要がある。
　
　さらに突っ込んで書くが、入眠を助けてくれる薬にもタイプがあり、翌日転倒しやすいものとすっきり抜けるものがある。ハルシオン、デパス（これは安定剤だが）はけっこう翌日のふらつきや転倒が多いので高齢者には要注意。アモバン、エバミールはそれが少なく翌日の生活の質が保たれやすい、と精神科の医師がその使用経験に基づき語っておられた。作用機序に基づいて考えると納得するのだが、さすがにそこまでは想像できていなかったのでこの情報は助かった。

　じゃあアモバンはとてもいいじゃないか、と思うとそうもいかない。この薬は飲んだ翌朝口の中に苦味が出やすく、食欲が落ち、味覚異常が出ることがけっこうある。。ある患者さんが偶然昨日教えてくれたことを書いておこう。入院中にアモバンを飲み始めたとき、苦味の出ることをまったく医師、薬剤師から聞かされていなかったらしい。なんと退院するまでの４０日間副作用から来る口中苦味で食欲がほとんどなくなり、味覚もおかしくなった。体重は１０ｋｇ近く落ち、自分が大病をしてしまったと錯覚し、ショックでうつ状態にまでなってしまった。このままいくと完全に閉じこもり寸前、つまり社会的入院になりかけていた。たった一つの薬がこの人の人生の全てを狂わせようとしていたこの事実は大きい。
　薬剤師１
　実は、退院後別の病院にかかった際、アモバンの副作用ではないか、と医師に言われ中止したところみるみる味覚、食欲ともに回復したという。　最初の病院の医師、薬剤師ははっきり言ってなさけない。後の病院の医師はすばらしいのか。そうとも言う。でもはっきり言ってこんなことくらい常識だ、すばらしいと言われることの方が馬鹿にしている、と語る医師や薬剤師の方が多い。少なくとも私の薬局の薬剤師連中はアモバンが出たらこの情報を必ず伝え、食欲や味覚異常をチェックするのが常識だ（と思うのだが・・・＾＾；）。

　このとこを読んで、へ〜そうなんだ、と言っている薬剤師の人がいたら感心している場合じゃない。すぐにアモバンの出ている患者の味覚、食欲をチェックするべし！！